心理治疗中的尊严

本文为德中心理研究院创始人马佳丽女士在中德20周年系列学术活动上所作的演讲。

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今天我会讲一些关于人的尊严是不可侵犯的一些想法。

我认为尊严这个概念是在心理治疗中最重要的概念之一，维护病人和治疗师的尊严是治疗师和病人之间建立有效协作关系的必备知识和核心。

在大多数的语言中，我们都能够找到有关人的尊严这个专有名词，它们拥有不同的含义，一般而言，尊重一个人的尊严，代表着要维护他的心理和生理的完整性。

人的尊严可以看作是一种人固有的特质，解释存在的事实，就已经决定了这个特有的根源，这个是来自于伦理道德。

人际互动是生活的基础，因此尊严的固有属性和社会属性总是相互联系的。人的尊严可以由他人根据他的社会地位、年龄和特有的行为表现来给予，人也可以通过他自己的行为和道德观而赢得尊严。

人们期望医生，尤其是心理治疗师来尊重他们的患者，并且帮助病人有健康的尊严，但是事实上真的如此吗？尊重一个患者的尊严，基本态度是共情、博爱，或者是仁爱。你们比我更了解孔子思想中的“仁”或者“仁爱”，它是关系的基础，是私人和正式场合中需要遵守的行为规则，但要实现这个目标，我们需要有理，或者我们所说的伦理道德规范，很多哲学家也正在思考仁爱的协同作用和我们社会生活的规则。

在著名的中国哲学家孟子的学说里面，我们也能找到类似的关于固有的尊严这个概念，他说到每个人都要有尊严，而那些已经有了尊严的人，就不再想关于尊严这件事了。有趣的是，孟子的说法与现代关于人的尊严的概念很相似，而后者一直受到康德对尊严的定义的影响。尊严固有的属性不再来源于天人合一，也不再来源于上帝是地球上形象代言人这样的想法。正如康德所强调的，人是自主的、自我决定的、理智的、目标取向的，本质上人是一种自由自在的存在，仅仅因为一个人能够把理想置于他的欲望之上，那么这个人就拥有了尊严，作为一个主体，人是能知道好与坏的区别的。

在康德著名的道德律令法则中，康德强调，你要这样行动，就像你的行动通过你的意志成为一条普遍的自然法则一样，这句话简单而言就是你的行为必须具有可普遍性。这些与中国哲学中所提出的金科律令其实是很相近，这个大家都很熟悉，就是孔子提出的“己所不欲勿施于人”，这样的想法，在其他的一些经典中，比如说圣经和犹太教经典《托拉》，还有佛经经典《法句经》中有包括类似的金科律令的思想。

波尔斯特作为著名的认识论学家，他也是建构主义的思想之父，根据他的思想，他认为伦理的动机本身就是一个伦理的决定，实现它，就是每个人的责任。

在心理治疗中，我们会遇到自主与外界之间的两难境地。心理治疗的关系是不对称的关系，当一个患者来寻求帮助的时候，他或许已经失去了自己的尊严、自己的自主性和料理生活的能力，因为他们无法做出自我决断，很多患者会感觉到他们失去尊严。

病人将心理治疗师看作唯一可以处理他们情绪和心理问题的专家，期待心理治疗师在帮助的位置上帮助他们重获他们的尊严。任何学派的心理治疗师都被认为是心灵的专家，因此在与病人的关系中，这种二元关系中，他们所处的位置已经让他们具有了很大的权威性，比如被赋予了理解症状做出诊断的权利。

根据具有影响力的诊断，病人可能不得不去医院，即使这样的行为违背了他自己的意愿，同时诊断的结果，也会直接影响到病人能否用保险支付他的医疗费用。病人和他们的家人，通常会把诊断当做是一种本体的存在，他们不知道从专业和哲学角度去思考，他们也不知道在不同的治疗流派的框架下，与诊断相关的概念和现实的建构，所以我们一定要认识到这种二元境地和我们其中所扮演的伴有权威性的角色。再次强调我们一定要认识到我们在这种两难境地的权威的角色。

有时候有经验的治疗师会一下子就可以看出病人的问题，并且知道如何帮助这样的患者。我们必须察觉到这样的倾向，如果治疗师承担了病人那份过度的期望，他就把病人留在了依赖状态中。

如果治疗师处在一种爆发自恋的情绪之中，这个名词是比较著名的德国治疗师瑞德曼（音）提出的名词，那么病人的尊严就会受损，病人所期待在治疗中重获他们的尊严的这样的希望，就会被破灭。

我们需要个性化干预手段，有时候我们要放弃那些限定在我们所属治疗流派中的概念，而去选择一些新的治疗手段。维护病人的尊严的基本前提条件是把他当做一个主体来看待。康德和其他的现代的哲学家，在对象法则过程中，全面阐述了人类尊严遭受侵犯的情形。如果国家和个人对待个体如同对待一个工具或者是对象的话，原则上说，就否定了人的价值，否定了他处于自己目的的人类，那么这就侵犯了人的尊严，这句话简单的翻译就是人不应该被视为对象或者工具，而应该被视为目的本身。

这个法则，包含了尊严的固有属性和社会属性。对心理治疗师而言，这意味着当病人不再被当做一个被尊重的主体的时候，那病人的尊严就受到了侵犯，这会对他的心理和生理都会造成负面的后果。德国一位近代的哲学家瑞茨（音）说过，对人性的理想是建立在无人性的行为经验之上的，看起来他是对的。

二战中对人类所犯下的滔天罪行和野蛮行径，推动下面的事实达到了顶峰，在二战中有五千万人死亡，更多的城市被摧毁，饱受创伤的小孩和成人，承受着巨大痛苦折磨，作为心理治疗师，我们今天仍然要面对这种代际传递的影响。当今世界的危机，让我们面对了持续增多的新的创伤患者。

为了阻止诸如二战这样灾难性的事件再次发生，为了保证我们每个个体，1948年12月10日，巴黎召开的联合国大会上颁布了《世界人权宣言》，在《宣言》中第一条核心词就是“尊严”。在1949年颁布的德国的《宪法》中的第一句话也是“人的尊严不可侵犯”。在欧盟制订的有关精神疾病患者的基本权利的法规中，也可以看到同样的表述。随着这些法则和宣言，人的尊严的概念就形成，而且第一次有了法制化的属性，在很多宣言和法案中，比如在德国《宪法》中，它成为了一项核心权利。同保护人权和禁止侵犯个体和家庭尊严的行为法则一起，将尊严的法制化的目的，是为了维护和保护尊严。

尊严法制化影响着很多领域，它体现在世界卫生组织颁布的精神卫生法、欧盟制订的法案，也包括2012年中国颁布的精神卫生法案中。国际上对尊严达成的共识，也影响着心理治疗的伦理原则。在德国1998年出台的《心理治疗法》维护个体的完整性，成为了强制性的法案伦理原则。1999年在中国昆明进行了第一届中德班最后一轮培训中，钱铭怡教授第一次谈到心理治疗中的伦理准则和尊严，如今在中国已经有了中国心理治疗委员会，这样的发展是令人惊叹的。德国作家马克思曾经这样描述“羞耻是尊严的姐妹”。

一般而言，要实现维护个人尊严的理想，需要一个认同这个目标的社会环境。在此我向大家说一个在德国的例子。

二战之后，约有1400万的德国人变成了无家可归的难民，他们被迫离开了欧洲东部的家园，如今在已知这些人群里面，大约有500万的女性，甚至更多人遭受了同盟军士兵的性侵。但是出于政治的原因，无论是在东德还是西德，说出这样一种残忍的事实是一个禁忌，它有像一段被共同禁忌的回忆。个人的羞愧，官方的禁忌，以及德国人对二战的内疚感，就此混杂在了一起。假如一个女性说出她的经历，就要面临在家庭和社会中失去尊严的风险。这些女性中的很多人，接受了心理治疗，但是他们并没有说出当时发生在她们身上的受侵犯的经历。另一方面，大多数的心理治疗师也不会去过问，她们也接受了这样的社会禁忌，她们也认为了社会禁忌的一部分。作为心理治疗师，我们应该能够去反思和审视我们自己的禁忌。

作为心理治疗师，我们知道沉默、否认、置换经验的代价是非常高的，很多受过侵害的人，他们都会发展出疼痛、创伤后障碍、抑郁、不信任其他人，甚至会自杀。官方有关性侵的讨论已经发生了变化，在创伤理论中的新知识，改变了社会上很多对性侵的观点和看法，但是那种羞愧感还在。

也许你们已经听说过在德国跨年夜庆典活动上所发生的事情，在那天晚上发生了一起从北非来的一群年轻男性，侵犯了德国的女性，仅仅在这个事件被正式定义为一次犯罪，一次对女性尊严的践踏和侵犯后，很多年轻女性克服了她们的羞愧，才敢去报警，因此受侵害的女性的数目从最开始第一天的50人，逐步上升到目前为止的超过了500人。

当然病人同样有选择保持沉默的权利，对于某些事情保持沉默并不是一种简单阻抗，更像一个男人和女人，为了维护自己的尊严和自主的一种尝试，然而作为心理治疗师，我们要营造一种安全、感性、信任的氛围，在这种氛围下，病人可以选择说或者不说。

在心理治疗职业的伦理准则中，最重要一条就是禁止与病人建立私人关系。发生在治疗师和病人之间任何的性关系，都是被禁忌的。我想你们在座的各位都会同意。但它真的不会发生吗？不幸的话，它其实在发生着，往往是一种隐藏的现实。

研究表明，每一年在德国大约1%的治疗设置，被这种禁忌打破，大约有300到600的病人与他们治疗师发生了性关系，这些病人中的多数是女性边缘性患者，她们在早年儿童时期或者是青春期都经历过性侵犯，卷入其中的治疗师，大部分的年龄处在40到50岁之间，其中他们极少是惯犯。

任何的这类行为，都不仅是对病人尊严和完整性的一种侵犯，更是一种犯罪。正如刚刚所谈对象法则中描述的那样，治疗师把病人看作满足自己欲望的工具，对大多数人而言，这种经历是一种再次的创伤。在德国，这样的患者如今可以获得更多的帮助，比如他们可以向特别委员会，或者是在网络上访问心理治疗师专门的网站，无论是他们帮助另外一个治疗师，还是想向心理伦理委员会报告，还是要告上法庭，这些地方和组织都会给他们提供支持和帮助。当然作为一名心理治疗师，要维护自己的尊严，去遵循那些伦理原则是有帮助的，但是这样还远远不够。

你不能只是意识到你在治疗过程中自己的角色，移情和反移情，还要意识到自己的脆弱性，以及你自己能够承受压力的能力。如果你的工作对象是那些受过严重创伤的病人，或者是晚年的患者，或者受到晚期癌症痛苦折磨的病人，你就必须要接受那种生命的局限性。

鲁迅有一篇令人动人的文章，父亲的病，这个文章中他描述了自己内心的痛苦如何阻碍了他的尊重和陪伴，以及对父亲的尊严的尊重。对治疗师而言，与病人一起共行，并且一起承受痛苦，这条准则或许能够有所帮助。维护治疗师和病人尊严的关键是治疗师的真实性。

在孔子的语录中，你们也可以找到类似的论述，讲义的里面都找得到，简单的说最重要的为人之道就是综述之道，在德国的卡尔雅思贝斯的观点中也有类似的话，我们要尊重病人和自己的自主性。目前正在进行的关于尊严的争论，正在影响着我们每一位人。

固有尊严的概念，被扩展了，然而接纳固有的人的尊严，在今天意味着什么呢？那么一个人的尊严，是从什么时候开始的呢？一个胚胎，具有尊严吗？一个胎儿，具有尊严吗？医疗体系能否将胚胎用于科研和治疗呢？在很多国家，这样的做法是被允许的。在中国，也是如此。那么一个脑死亡的病人，有尊严吗？如果答案是肯定的，那么把他的器官用于移植手术是被允许的吗？

去年围绕着医生是否能够帮助一位重病的患者实施安乐死，如同那些允许这样做的欧洲国家一样，在德国也就此展开了热烈的讨论。最终维持了原法案的条文，新的法案仍然禁止这样的做法。在争论中，用得最频繁的词汇就是病人的“尊严”，这些新的生物伦理学的疑问，需要新的答案，也需要心理治疗师和心理领域的专家来处理新的家庭结构，探索新的结论，我认为这个过程中，除了邀请医生、自然科学工作者们，心理治疗师也应该被邀请出席。

最后，让我以席勒的德语文诗来结束今天的演讲，《欢乐颂也是他的作品，大家也许知道。在他的诗作《艺术家》中他是这样写的：

您手中握着人的尊严

它是天赐

它是给

保护它

维护它吧

它因你而沉

它也因你而升

（本文转自心理学空间）