短期精神动力心理治疗的支持性技巧

文/ HowardE.Book

翻译/吕宏晓

来源/心理学空间

图/LOFTER：江怀风

所有精神动力心理治疗都必须使用支持性技巧。支持性技巧的目的是要让病人在治疗关系中觉得够安全，以便能够忍受那些因为过去被压抑、否认、潜意识或痛苦的经历，浮现到意识层面时，所带来的焦虑和不舒服。简单地说，如果病人在与治疗者的关系中，没有感到足够的安全感来忍受这个不舒服，那么将无法使病人提出那些痛苦、令人羞愧和使人焦躁不安的主题。

让我用一个临床的案例，来描述支持性技巧在提供心理上安全感的有效性：

一个三十六岁的男性商人对自己的办事效率和独立性感到自豪，他来看我是因为他太太的强力要求——她威胁要离开他。大部分病人对我们第一次会面的看法，常不抱持正面看法，并且会嘲弄我。同时，这个病人似乎是在自谦、自我批评，以及对他第一次会谈就迟到十五分钟道歉。

我稍后再回到这个例子，以便说明支持性技巧对于提供一个安全和平稳的环境是很有用的。

支持性技巧包含以下几个部分：

1、界定出治疗的“架构”

界定出治疗的界限（boundaries)，可以为病人带来稳定感和安全感，这些感觉可以增进心理治疗关系（Epstein,1994)。治疗架构是由治疗者详细列出，像是固定的疗程长短、固定的见面时间，以及确保外在的事务不会干扰治疗的时间。举例来说，上述的再保证将意味着，病人可以确信将不会有人来敲门、治疗者也不会接听电话，以及他的治疗时间是受到保护的。治疗架构的建立也需要治疗者清楚地知道，心理治疗是尊重个人界限的，治疗中只有谈话而不会有身体的接触。这其中隐含着治疗关系是一种受托付的关系（fiduciary relationship)。这向病人再度保证，治疗者的问题、意见及行为都是为了服务病人，使其更加自我了解。

举例来说，如果治疗者询问病人付了多少钱买自己的车子，这是因为这个治疗者想更加了解病人的判断力和冲动性，而不是因为治疗者是在卖车子，也不是治疗者想找出哪里可以得到最好的价钱。

2、提供具同理心的意见

具同理心的意见能让病人感到被了解和被抚慰（Book,1988)。同理心反映了治疗者从病人的观点来经验病人世界的能力。同理心并不仅是对病人好、同情病人或喜欢他们而已，而是指治疗者能够以病人的观点来了解和经验的能力。治疗性同理并不意味着，以治疗者的观点来看待病人的情况，而是以病人的观点来了解这个情况会是什么样子。

我试着去觉察，对这个自傲又可以自己活得很好的三十六岁男性商人来说，被迫来看一个他并不相信的临床工作者，会是怎样的心情。以这个同理心的观点，我也许可以简单地说：“我可以了解，对你来说，身处于这里是多么丢脸的一件事！”像这样的同理心，可能可以使这个病人开始哭起来，并开始述说对于自己无法独立解决这件事的羞耻感受。

3、维持重要的防卫机转

维持重要的防卫机转可以避免退化（regression)的产生，并且保护病人免于伤害他的自尊。比如说，对这个男人惊慌地对他自己迟到所做的道歉，我说的是：“噢！一定是交通的缘故吧。每天这个时候的交通很令人头痛，我自己也常在这个时候迟到。”

藉由这样的陈述，我企图去增强和支持他的投射（projection)和认同（identification)的防卫机转，以便帮助他稳定不稳定的自尊。一旦在治疗中，他很有可能变得更平静、有更多的掌控，以及感到更安全；在那之后，我们才能够再去探索，为什么他的自我价值感会因为这个似乎很不重要的几分钟迟到，而受到动摇。

4、维持适当的自我客体移情作用

借着鼓励显露适当的映射（mirroring)和理想化（idealizing)自我客体移情作用，治疗者也能够促进病人维持自尊和自我整合（self-cohesion)。

举例来说，同样是在这个三十六岁男性商人的早期心理治疗中，我告知并肯定他在企业上的成就和内在的情绪状态。我有点像是让他理想化我的观点成为一个他的资深同事所持的崇敬观点，以便更进一步去促进他那破碎自我的稳固。我这样的作为会使他不好的自尊稳定下来，同时给他某种程度的舒适感，因而让他更进一步探索对自己的脆弱性所做的否认。

5、适当地设限

明确地指出、尝试了解以及积极降低自我毁灭行为，这些也是可以增进安全感的支持性行动。

举例来说，在稍后的治疗中，当这个商人开始分享一些被人羞辱的经验，像是被同学嘲笑他没有能力参与激烈的运动；他也谈到目前饮酒有增加的情形，而且在办公室附近的酒吧中，对其他顾客做出不符合原本个性的挑衅行为。我给他的意见是：“我想，你是在用表现出男子气概的行为与酗酒的行为方式，来解除高中时代被嘲笑为没有胆量的羞辱感。我想你应该停止喝酒，并且绝对不要再嘲讽你的同事。再这样下去只会让你惹上麻烦，而且这也会妨碍你去经验和谈这些在学校中被嘲笑的重要记忆和感觉。”

他后来谈到，我是如何利用要他去注意自己的危险行为和我所表现的关心等方式，来帮助他在治疗中觉得受到足够的保护，因而可以开始仔细描述之前用自傲来防卫的羞辱感。

6、彰显治疗的进展

当病人在治疗中成功地朝向治疗目标迈进时，治疗者能知道病人所获致的进步，也可以给病人带来安全感。这个举动在短期精神动力心理治疗中特别重要，因为这也可以减少退化的出现。

在第六次的治疗中，这位商人开始谈到在失去工作上的重要合约后，所衍生的沮丧和失望的感觉。几乎是不经意地，他再加上一句话：“嗯，至少这一次，我没有开始喝酒。”我注意到并肯定这个显著的进步，回答说：“你知道的，在不久前，你说你不需要再用酒来使你觉得好过。而这不正是你一开始所想要达到的治疗目标之一——不论何时感到失望，不要再用喝酒的方式来麻痹自己？而今天你正告诉我的是你能够做到，我想这是很重要的。”他带着微笑并挺直腰杆来响应我，并开始以更有信心的方式和我交谈。

我对于他努力达成目标——就是抑制用酒来麻痹自己感觉的冲动——的评语，抗衡了他的退化，从他悲伤且无精打釆的行为举止可以得到左证，提醒他目前所达到的成就，也是实现了一个映射的自我客体功能，更进一步巩固他的自尊，而那个自尊之前在低落情绪的冲击下，已经变得摇摇欲坠了。

7、回归到此时此地的观点

专注在此时此地的主题上，也会让病人产生安全感。这个安全感是来自于病人能够专注和掌握那些与目前有关，而且也是病人多少可以去控制的部分。

举例来说，一开始我的病人就会感到舒适，因我们的会谈焦点是在于他的贬损行为如何与他目前的失望感——即失去合约——有紧密的关联，而那个失望是他企图借着不屑和惹人不悦的行为来掩饰。这个此时此地的观点，让他在目前，就在此时，感受到他能够积极地做些什么或了解什么。在治疗早期，我每次均企图点明他贬损他人的行为，是与在孩童时期的被嘲笑和无助的经验有关联，而这不好的经验是来自他那操控和挑剔的父亲，至此他开始经验到更多可以安然忍受的痛苦与难堪。

8、展现真诚的关心与尊重

如果治疗者愈有能力去发掘病人身上的某些东西是让他有兴趣的，并且能够表示尊重，那么病人就愈能感受到被支持。

以这个病人为例，我一开始对于他的持续批评行为感到焦躁不安和泄气。直到后来，当我能够了解到他的这些行为，不过是想要避免他自己被那些痛苦但被掩盖住的自卑感所淹没而已时，我开始能够对他有一些同情的感觉。还有，当我开始对他一辈子都在为对抗这些痛苦和受辱的感受奋战不懈，有着愈来愈多的同情之后，我自己的焦躁不安和防卫也随之开始慢慢减弱，而且我也变得愈来愈真诚地要帮助他处理这些困难。当我开始转变对他的态度后，我注意到他也变得更能开放地告诉我那些早期与父亲相处的困难。

以上所有这些支持性的举动，不仅是让病人有安全的感受，同时也防止退化情形的出现。一般来说，病人在心理上愈健康(也就是他展现愈多的自我强度），治疗者就愈不需要依赖支持性的技巧：病人如果有愈多自我的缺陷，那么在治疗的期间就愈需要强调更多的支持性技巧。

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徐凯文博士	布菲	马晓年